【コピーしてメールに貼り付けしてください。】

宛先: kasukabe@kasukabe-notary.jp

件名:【新規依頼】死後事務委任公正証書

パンフレットの内容をご確認頂き，証書作成をご希望の場合には

春日部公証役場あてに　必要書類　をメールに添付又は郵送にてお送りください。

春日部公証役場

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１．　委任者（お願いする方）ご本人の情報をお教えください。

　⑴　委任者のお名前　

　　　ふりがな：

　　　お 名 前：

　⑵　委任者のご職業　

　　　無職　・　会社員　・　その他（　 　　　　　　　　　　　　　　） 　

　⑶　委任者の健康状態をお教えください。　

　１：【視覚】目は見えますか?

　　　見えます ・ 見えません

　２：【聴覚】耳は聞こえますか?

　　　聞こえる ・ 大きな声は聞こえる ・ 聞こえません

　３：【手指】署名は出来ますか?

　　　できる ・ できない

　４：【足】歩けますか?

　　　歩ける ・ 車椅子などを使用 ・ 歩けない

　５：【聴覚】物忘れはありませんか?

　　　ありません ・ 中度 ・ 認知症の診断を受けている

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２．　受任者（お願いされる方）ご本人の情報をお教えください。

　⑴　受任者のお名前　

　　　ふりがな：

　　　お 名 前：

　⑵　受任者のご職業　

　　　無職　・　会社員　・　その他（　 　　　　　　　　　　　　　　） 　

　⑶　委任者とのご関係　

　　　配偶者・子・親・兄弟・姉妹・甥・姪・知人・その他（　　　　　　）

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３．　お客様のご連絡先を教えて下さい。　　　

　⑴ 日中連絡可能な電話番号　

　　　　　　　　-　　　　-

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４．　お願いしたい内容をお教えください。　　　

　⑴葬儀場が決まってる場合はご記入ください。

　１：葬儀場　商号名前

　　　 名 前：

　２：葬儀場　住所

　　　 （〒　　　ー　　　　）

　　　 住所：　　　　　　　（都道府県）　　　　（市区町村）

　⑵納骨先が決まっている場合はご記入ください。

　１：納骨先　商号名前

　　　 名 前：

　２：納骨先　住所

　　　 （〒　　　ー　　　　）

　　　 住所：　　　　　　　（都道府県）　　　　（市区町村）

　⑶その他お願いしたい内容をご記入ください。

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★★★必要書類を添付せず別途郵送される方は,「書類は郵送します」と記載お願い致します。★★★