【コピーしてメールに貼り付けしてください。】

宛先: kasukabe@kasukabe-notary.jp

件名:【新規依頼】尊厳死宣言公正証書

パンフレットの内容をご確認頂き，証書作成をご希望の場合には

春日部公証役場あてに　必要書類　をメールに添付又は郵送にてお送りください。

春日部公証役場

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１，　尊厳死宣言者ご本人の情報をお教えください。

　⑴　尊厳死宣言者のお名前　

　　　ふりがな：

　　　お 名 前：

　⑵　尊厳死宣言者のご職業　

　　　無職　・　会社員　・　その他（　 　　　　　　　　　　　　　　） 　

　⑶　尊厳死宣言者の健康状態をお教えください。　

　１：【視覚】目は見えますか?

　　　見えます ・ 見えません

　２：【聴覚】耳は聞こえますか?

　　　聞こえる ・ 大きな声は聞こえる ・ 聞こえません

　３：【手指】署名は出来ますか?

　　　できる ・ できない

　４：【足】歩けますか?

　　　歩ける ・ 車椅子などを使用 ・ 歩けない

　５：【聴覚】物忘れはありませんか?

　　　ありません ・ 中度 ・ 認知症の診断を受けている

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２，　お客様のご連絡先を教えて下さい。　　　

　⑴ 日中連絡可能な電話番号　

　　　　　　　　-　　　　-

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４，　ご家族の同意はありますか？

　同意ない　・　同意ある　

※ご体調が悪い時に尊厳死宣言公正証書作成があることを医師に伝えられない可能性があるため，ご家族に同意を得られることをおすすめしております。

上記「同意ある」 とお答えの方はご家族のお名前をお教えください。　

【ご家族　一人目】

　⑴　ご家族のお名前をお教えください。

　　　お名前：

　⑵　尊厳死宣言者とのご関係　

　　　配偶者・子・親・兄弟・姉妹・甥・姪・知人・その他（　　　　　　）

【ご家族　二人目】

　⑴　ご家族のお名前をお教えください。

　　　お名前：

　⑵　尊厳死宣言者とのご関係　

　　　配偶者・子・親・兄弟・姉妹・甥・姪・知人・その他（　　　　　　）

【ご家族　三人目】

　⑴　ご家族のお名前をお教えください。

　　　お名前：

　⑵　尊厳死宣言者とのご関係　

　　　配偶者・子・親・兄弟・姉妹・甥・姪・知人・その他（　　　　　　）

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★★★必要書類を添付せず別途郵送される方は,「書類は郵送します」と記載お願い致します。★★★