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宛先: kasukabe@kasukabe-notary.jp
件名:【新規依頼】変更遺言公正証書
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１， 遺言者ご本人の情報をお教えください。
⑴ 遺言者お名前
ふりがな：
お 名 前：
⑵ ご職業
無職 ・ 会社員 ・ その他（ ）
⑶ 遺言者ご本人の健康状態をお教えください。
１：【視覚】目は見えますか?
見えます ・ 見えません
２：【聴覚】耳は聞こえますか?
聞こえる ・ 大きな声は聞こえる ・ 聞こえません
３：【手指】署名は出来ますか?
できる ・ できない
４：【足】歩けますか?
歩ける ・ 車椅子などを使用 ・ 歩けない
５：【聴覚】物忘れはありませんか?
ありません ・ 中度 ・ 認知症の診断を受けている
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２， お客様のご連絡先を教えて下さい。
⑴ 日中連絡可能な電話番号
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３， 変更される内容をお教えください。
例)第〇条記載の財産の相続人を○○から○○へ変更したい
○○市○○1ー1の土地の相続人を○○から○○へ変更したい
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４， 祭祀継承者
⑴ 祭祀継承者は指定しますか？
変更しない 新たに指定する
⑵ 指定するに方は祭祀継承者のお名前をお教えください。
お名前：
⑶ 遺言者様とのご関係
配偶者・子・親・兄弟・姉妹・甥・姪・知人・その他（ ）
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５， 遺言執行者は誰に指定しますか？
変更しない 新たに指定する
⑴ 上記「新たに指定する」 とお答えの方は遺言執行者のお名前をお教えください。
お名前：
⑵ 遺言者様とのご関係
配偶者・子・親・兄弟・姉妹・甥・姪・知人・その他（ ）
⑶ 遺言者執行者の職業
無職 ・ 会社員 ・ その他（ ）
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6， 作成時，証人２名（立ち合い人）に立ち会っていただく必要があります。
見当たらない場合には，当役場でご紹介致します。【※紹介料がかかります】
※未成年，推定相続人，遺産を受け継ぐ方々，これらの方々の直系の血族や配偶者の方々は証人になれませんので，友人や知人が望ましいです。
※作成当日，証人の方に当役場へおこしいただく必要があります。
⑴ 当役場でご紹介いたしますか？
役場に紹介をお願いする・いいえ
⑵ 上記 「いいえ」 とお答えの方はご入力ください。
➡ 証人一人目
お 名 前 ：
ご 職 業 ： 無職・会社員・その他（ ）
遺言者様とのご関係： 知人・その他（ ）
➡ 証人二人目
お 名 前 ：
ご 職 業 ： 無職・会社員・その他（ ）
遺言者様とのご関係： 知人・その他（ ）
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１０， 付言事項 （家族らに言い残しておきたいこと等）を記述することもできます。
⑴ 付言事項を変更しますか？
新たに記載する・変更する・変更しない・記載を希望しない
⑵ 上記 「新たに記載する・変更する」 とお答えの方は付言事項をご入力ください。
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→→→ ★★★必要書類を添付せず別途郵送される方は,「書類は郵送します」と記載お願い致します。★★★
ー事前にお送りいただく必要書類ー １ 変更前の公正証書遺言コピー
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