宛先: kasukabe@kasukabe-notary.jp

件名:【新規依頼】任意後見契約公正証書

依頼時は下記ご入力・パンフレット記載の必要書類のご提出おねがいします。
よろしくお願いいたします。 

春日部公証役場

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件名：【新規依頼】任意後見契約公正証書

１：連絡を取らせていただく代表者様のお名前・お電話番号を教えてください。
　　　〇〇　〇〇　様　
　　　ＴＥＬ：〇〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇

２：当事者の方のお名前を入力ください。
（１）委任者（お願いする方）
　　　〇〇　〇〇　様
      職業：（無職・会社員・主婦・他　　　　）

（２）受任者（財産を管理される方）
　　　〇〇　〇〇　様
　　　職業：（無職・会社員・主婦・他　　　　）

３：希望される契約内容をお教えください。

　　詳しくはパンフレット9ページをご確認ください。

　（①将来型 任意後見契約・②移行型 委任及び任意後見契約）

４：３に追加したい契約はありますか？
　　詳しくはパンフレット10ページをご確認ください。
　（ない・見守り契約・死後事務委任契約・尊厳死宣言書）

５： 受任者に対する報酬を定めますか？
　　詳しくはパンフレット14ページをご確認ください。
　　①任意後見契約
　　　（無報酬・報酬あり（月〇万円））
　　➁○○契約
　　　（無報酬・報酬あり（月〇万円））

６：委任者（お願いされる方）ご本人の健康状態を教えてください

　・視覚：目は見えますか？

　　（見えます・見えません）

　・聴覚：耳は聞こえますか？

　　（聞こえる・大きな声は聞こえる・聞こえません）
　
　・手・指：署名はできますか？
　
　　（できる・できない）

　・足：歩けますか？
　
　　（歩ける・車椅子等・歩けない）

　・言語能力：会話はできますか？

　　（話せる・話せない）

　・記憶力：物忘れはありますか？
　
　　（ありません・中度・認知症の診断を受けている）